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お申込み希望のコース・
健康診断コースは こちら からご確認ください。

ご勤務先のオリジナルプラン名
"ご勤務先のオリジナルプラン"を選択された場合そのプラン名をお教え下さい。

オリジナルプラン検討内容
会社指定プラン"を選択されたが、まだ見積もり取得前の場合には、こちらに必須検査を送付ください。営業担当より折り返しご返信差し上げます。

オプション検査
オプション検査一覧は こちら からご確認ください。

服用薬・
内視鏡検査（胃カメラ）をご希望の方は必ずご確認ください。
現在以下のような「血液をさらさらにするお薬」を服用されてませんでしょうか？
・ ワーファリン（ワルファリン）
・ バイアスピリン・バファリン配合錠 A81（アスピリン）
・ プラビックス（クロピドグレル）
・ エパデール（イコサペント酸エチル） など。
もし気になる服用薬があれば、事前に医師に「胃カメラ実施前に一定期間服用を停止すべきか」確認致しますので、以下にご入力ください。気になる薬が無い人や、今回胃カメラを実施しない人は「なし」とご記入ください。

前回の胃カメラ受診時期
※内視鏡検査（胃カメラ）をご希望の方は必ずご選択ください。

希望日時・
※水曜日と日曜日は受診できません。
選択されても無効になりますので、ご注意下さい。

お支払い方法・

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領収書の種類・

領収書の詳細
※「現地法人宛ての領収書」を必要とされる方で、既にレッドインボイス情報をご記入いただいたかたは『レッドインボイスと同様』とご記入ください。
※「日本本社宛ての領収書」をお選びいただいた方は、詳細をご入力ください。

ご受診票、検査キット送付先・
※原則ご勤務先に送付しております。
※帯同ご家族の方や無職の場合、ご自宅の住所をご入力ください。
※当院受け取りの場合は「当院にて受け取り」と記載をお願いいたします。
※遠方への送付は時間がかかりますのでご了承くださいませ。

備考