ご受診されるお子様の情報をご記入ください。

お名前（ローマ字）・

性別・

生年月日（西暦）・

電話番号（携帯電話）・

メールアドレス・

お申込み希望のコース・
健康診断コースは こちら からご確認ください。

ご勤務先のオリジナルプラン名
"ご勤務先のオリジナルプラン"を選択された場合そのプラン名をお教え下さい。

オリジナルプラン検討内容
"ご勤務先のオリジナルプラン"を選択されたが、まだ見積もり取得前の場合には、こちらに必須検査を送付ください。営業担当より折り返しご返信差し上げます。

オプション検査
オプション検査一覧は こちら からご確認ください。

服用薬・

希望日時・
※水曜日、木曜日と日曜日は受診できません。
選択されても無効になりますので、ご注意下さい。

お支払い方法・
※後日会社請求の場合、インボイス受領より7日以内にお支払いください。
期日の調整が必要な場合、契約書が必要となりますので、その旨ご記載くださいませ。（2024年12月4日アップデート）

会社請求方法
レッドインボイスだけではお支払い処理ができない場合、Payment Requestを発行いたします。
貴社ご担当者様へご確認のうえ、ご選択くださいませ。

会社名

会社ご住所

TAX番号

インボイス受領Eメール

領収書の種類・

領収書の詳細
※「現地法人宛ての領収書」を必要とされる方で、既にレッドインボイス情報をご記入いただいたかたは『レッドインボイスと同様』とご記入ください。
※「日本本社宛ての領収書」をお選びいただいた方は、詳細をご入力ください。

ご受診票、検査キット送付先・
※原則ご勤務先に送付しております。
※帯同ご家族の方や無職の場合、ご自宅の住所をご入力ください。
※当院受け取りの場合は「当院にて受け取り」と記載をお願いいたします。
※遠方への送付は時間がかかりますのでご了承くださいませ。

備考

ご受診されるお子様の情報をご記入ください。

お名前（ローマ字）・

性別・

生年月日（西暦）・

電話番号（携帯電話）・

メールアドレス・

お申込み希望のコース・
健康診断コースは こちら からご確認ください。

ご勤務先のオリジナルプラン名
"ご勤務先のオリジナルプラン"を選択された場合そのプラン名をお教え下さい。

オリジナルプラン検討内容
"ご勤務先のオリジナルプラン"を選択されたが、まだ見積もり取得前の場合には、こちらに必須検査を送付ください。営業担当より折り返しご返信差し上げます。

オプション検査
オプション検査一覧は こちら からご確認ください。

服用薬・

希望日時・
※水曜日、木曜日と日曜日は受診できません。
選択されても無効になりますので、ご注意下さい。

お支払い方法・
※後日会社請求の場合、インボイス受領より7日以内にお支払いください。
期日の調整が必要な場合、契約書が必要となりますので、その旨ご記載くださいませ。（2024年12月4日アップデート）

会社請求方法
レッドインボイスだけではお支払い処理ができない場合、Payment Requestを発行いたします。
貴社ご担当者様へご確認のうえ、ご選択くださいませ。

会社名

会社ご住所

TAX番号

インボイス受領Eメール

領収書の種類・

領収書の詳細
※「現地法人宛ての領収書」を必要とされる方で、既にレッドインボイス情報をご記入いただいたかたは『レッドインボイスと同様』とご記入ください。
※「日本本社宛ての領収書」をお選びいただいた方は、詳細をご入力ください。

ご受診票、検査キット送付先・
※原則ご勤務先に送付しております。
※帯同ご家族の方や無職の場合、ご自宅の住所をご入力ください。
※当院受け取りの場合は「当院にて受け取り」と記載をお願いいたします。
※遠方への送付は時間がかかりますのでご了承くださいませ。

備考