健康診断・人間ドック予約

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お申込み希望のコース*

健康診断コースはこちらからご確認ください。

---ご勤務先のオリジナルプラン男性基礎男性標準30男性標準40男性人間ドック30男性人間ドック40男性プレミアム人間ドック女性基礎女性標準30女性標準40女性人間ドック30女性人間ドック40女性プレミアム人間ドック

ご勤務先のオリジナルプラン名

"ご勤務先のオリジナルプラン"を選択された場合そのプラン名をお教え下さい。

オリジナルプラン検討内容

会社指定プラン"を選択されたが、まだ見積もり取得前の場合には、こちらに必須検査を送付ください。営業担当より折り返しご返信差し上げます。

オプション検査

オプション検査一覧はこちらからご確認ください。

前回の胃カメラ受診時期

※内視鏡検査（胃カメラ）をご希望の方は必ずご選択ください。

---1ヶ月未満2ヶ月未満3ヶ月未満4ヶ月未満5ヶ月未満6ヶ月未満7ヶ月未満8ヶ月未満9ヶ月未満10ヶ月未満11ヶ月未満1年未満1年以上これまで受診したことがない（今回が初めて）

服用薬*

内視鏡検査（胃カメラ）をご希望の方は必ずご確認ください。
現在以下のような「血液をさらさらにするお薬」を服用されてませんでしょうか？
・ ワーファリン（ワルファリン）
・ バイアスピリン・バファリン配合錠 A81（アスピリン）
・ プラビックス（クロピドグレル）
・ エパデール（イコサペント酸エチル） など。
もし気になる服用薬があれば、事前に医師に「胃カメラ実施前に一定期間服用を停止すべきか」確認致しますので、以下にご入力ください。気になる薬が無い人や、今回胃カメラを実施しない人は「なし」とご記入ください。

希望日時*

※水曜日と日曜日は受診できません。
選択されても無効になりますので、ご注意下さい。

8:008:309:009:3010:00

8:008:309:009:3010:00

8:008:309:009:3010:00

お支払い方法*

---当院でお支払い（カード可）会社請求（後日レッドインボイスにてご請求）

会社名

会社ご住所

TAX番号

インボイス受領Eメール

領収書の種類*

---現地法人宛の領収書日本本社宛の領収書

領収書の詳細

※「現地法人宛ての領収書」を必要とされる方で、既にレッドインボイス情報をご記入いただいたかたは『レッドインボイスと同様』とご記入ください。
※「日本本社宛ての領収書」をお選びいただいた方は、詳細をご入力ください。

ご受診票、検査キット送付先*

※原則ご勤務先に送付しております。
※帯同ご家族の方や無職の場合、ご自宅の住所をご入力ください。
※当院受け取りの場合は「当院にて受け取り」と記載をお願いいたします。
※遠方への送付は時間がかかりますのでご了承くださいませ。

備考